★帳票・書類等についてのお願い
印刷し、記入した帳票・書類は、健康保険組合には送らずに各事業所の人事担当者へお願いします。

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帳票名	説明	帳票
高額療養費支給申請書	１か月の医療費を限度額を超えて負担したとき
限度額適用認定証交付申請書	医療費が高いため負担額を限度額内に収めたいとき ※マイナ保険証をお持ちの方には当該認定書は発行しません。
限度額適用・標準負担額減額 認定申請書	収入が少ない方（市区町村民税が０）の場合
特定疾病療養受療証交付申請書	血友病、透析（慢性腎不全）又は抗ウイルス剤を投与するとき
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書	医療と介護費用の負担額が高額となったとき
療養費支給申請書(治療用装具)	病院から治療用装具の装着が認められたとき
療養費支給申請書(立替払等)	健康保険組合負担分の療養費を被保険者が立替払したとき
海外療養費支給申請書	海外渡航中に治療を受けたとき
傷病手当金支給申請書	４日以上休み、賃金の支給がない場合又は賃金が傷病手当金より低いとき（医療機関による証明が必要）
移送費支給申請書	治療のため他の病院に移送し費用が発生したとき
負傷原因届	業務中又は私用中に怪我をしたとき ※交通事故等第三者がかかわっている場合は必須
第三者行為による負傷届 事故発生状況報告書 同意書	私用中に第三者により怪我をさせられたとき

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帳票名	説明	帳票
被扶養者（異動）届 被扶養者（異動）届記載例.pdf 被扶養者（異動）届記載例2.pdf	①被扶養者が増加(子供の誕生・被扶養者の収入減少等)したとき ②被扶養者減少(子供の就職・被扶養者の収入増加等)したとき
扶養理由書	扶養者の認定を受けるとき「被扶養者（異動）届」に添付
第３号被保険者関係届	①被保険者の第３号被保険者（被扶養者）であることの証明が必要なとき②収入増加や離婚により第３号被保険者（被扶養者）から外れるとき

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帳票名	説明	帳票
健康保険 資格確認書(再)交付申請書	資格確認書を新たに交付するとき
マイナンバーカードの 被保険者証登録解除申請書	マイナンバーカードの被保険者証登録を解除したいとき。 ※健康保険 資格確認書（再）交付申請書も併せて提出してください。

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帳票名	説明	帳票
健康保険 資格確認書 （再）交付申請書	資格確認書を紛失・き損により再交付するとき
資格確認書滅失届	資格確認書を滅失（紛失）したとき
資格確認書回収不能届	滅失（紛失）した資格確認書の提出ができないとき
健康保険 資格情報のお知らせ 再交付申請書	資格情報のお知らせ再交付するとき ※資格確認書をお持ちの方・マイナポータルで確認が可能な方には発行しません。

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帳票名	説明	帳票
住所変更届 住所変更届記載例.pdf	被保険者が住所を変更するとき

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■出産に係る費用関連

帳票名	説明	帳票
出産育児一時金（付加金） 支給申請書	出産費用を全額被保険者が負担している場合に使用します。 ただし、妊娠４か月以上の出産(死産の場合含む)の場合に限ります。
出産育児一時金（付加金） 内払金支給（差額）申請書	直接支払制度（健康保険組合から直接医療機関に支払う制度）を利用した場合に使用します(出産費用が法定給付額未満の場合及び付加金を請求する場合)。 ただし、妊娠４か月以上の出産(死産の場合含む)の場合に限ります。
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）	受取代理制度※を利用した場合（付加金含む）に使用します。 ※直接支払制度を利用できない特定の医療機関に健康保険組合から、出産費用を支払う制度
出産手当金支給申請書	出産のため仕事を休み、賃金の支給がないとき又は賃金が出産手当金より低いとき
資格喪失後出産育児 一時金証明依頼書	資格喪失後６か月以内に出産（死産の場合を含む）した場合で、当健康保険組合からの支払いを希望したとき

■産前産後休業・育児休業関連

帳票名	説明	帳票
産前産後休業取得 変更（終了）届 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届.pdf 産前産後休業取得者申出書／変更（終了）届.pdf	産前産後休業を取得又は変更（終了）するとき
育児休業取得 新規・延長・終了届 育児休業取得者申出書（新規・延長）／終了届記載例.pdf	育児休業を新規取得、延長又は終了するとき
産前産後終了時報酬月額変更届 産前産後終了時報酬月額変更届記載例.pdf	産前産後休業終了後に受ける報酬に変動があったとき （１等級以上の差）
育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業等終了時報酬月額変更届記載例.pdf	育児休業終了後に受ける報酬に変動があったとき （１等級以上の差）

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(記載例.pdfをご覧になる場合は、該当の文をクリックしてください。）

帳票名	説明	帳票
氏名変更届 氏名変更届記載例.pdf	結婚又は離婚により氏名が変更になったとき

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帳票名	説明	帳票
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	任意継続被保険者の資格を取得するとき
健康保険任意継続被保険者資格喪失届	任意継続被保険者の資格を途中（２年以内）で喪失するとき

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帳票名	説明	帳票
埋葬料（費）支給申請書	被保険者（本人）又は家族が亡くなったとき

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帳票名	説明	帳票
利用券 （兼人間ドック利用申請書）	健康保険組合と契約している医療機関（ホームページに掲載）で受診の場合に使用してください。 ※健康保険組合の補助金(上限３万円)を差し引いた額の負担となります。
人間ドック利用補助金 支給申請証	健康保険組合と契約していない医療機関で受診の場合に使用してください。健康保険組合から補助金（上限３万円）を支払います。
契約保養所利用申込書	契約保養所を利用する場合、１泊につき1,500円を補助します（年３泊まで）。契約保養所利用通知書を発行します。

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帳票名	説明	帳票
資格取得届 資格喪失届	被保険者の資格を取得（資格確認書発行欄追加） 　又は喪失するとき（資格確認書を回収）	日本年金機構	日本年金機構
月額変更届 算定基礎届 賞与支払届 賞与不支給報告書	標準報酬及び標準賞与に関し届出が必要なとき
産前産後休業取得 変更（終了）届 産前産後報酬月額変更届 育児休業取得 新規・延長・終了届 育児休業後報酬月額変更届	①当該休業の取得に伴う報酬月額の変更の届が 　必要なとき ②産前産後休業及び育児休業を取得（延長） 　又は終了するとき
氏名変更届 住所変更届 生年月日訂正届 被保険者区分変更届	被保険者の登録内容を変更する必要が生じたとき
被扶養者（異動）届 扶養理由書 第３号被保険者関係届	被扶養者が増加又は減少するとき	日本年金機構
個人番号変更届	漏洩、帰化等に伴い個人番号が変更になったとき。
事業所関係変更（訂正）届	事業主等が変更になったとき
適用事業所名称・ 所在地変更（訂正）届	事業所の名称・所在地が変更となったとき
委任状（保険給付金の受領）	新規に被保険者の資格を取得したとき（保険給付金の一部を事業所に受領してもらうための委任状）