健康保険の各種手続き

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  • I.病気やけがのとき

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I.病気やけがのとき

I-1 医療費が高額になったとき

1.医療費の負担(保険適用分)が、1か月の自己負担限度額を超えたときは、高額療養費の支給の申請ができます。

なお、マイナ保険証にて受診した場合は、医療機関に支払う医療費は自己負担限度額(法定給付)までの負担で済みます 。(2.の「限度額適用認定証」の発行は不要となります。) 医療機関で支払う医療費の自己負担額は原則3割(70歳以上の方は2割)ですが、重い病気にかかにかかったり、入院が長引いてしまうと、経済的な負担も重くなります。そのため、一定額(自己負担限度額)を超えた医療費は、後日、高額療養費として払い戻されることになっています。また、健康保険組合の付加給付として、自己負担分の上限を定めており、この額を超えた部分の支払いは払い戻されることになっています。

(1)手続き(クリックしてファイルを開きます)
  「高額療養費支給申請書.pdf」を提出してください。 

(2)高額療養費・一部負担金(70歳未満の場合)

高額療養費の算定は、月、人、医療機関(入院・外来・医科・歯科別)又は診療科目ごとに算出します。
ただし、差額ベット代、食事代及び健康保険適用外の負担分は対象となりません。
高齢受給者(70歳から74歳までの方)の区分も概ね同じですが所得の少ない方の負担が少なくなります。

 

2.「限度額適用認定証」の利用

 

マイナ保険証にて受診した場合は、登録されたデータにより、支払う医療費の自己負担限度額(法定給付)が確認できるため「限度額適用認定証」は不要となります。手続き効率化のためにも速やかにマイナ保険証への移行をお願いします。 なお、マイナ保険証がない方(資格確認書の方)が、医療費を自己負担限度額(法定給付)に抑えたい場合は、「限度額適用認定証交付申請書.pdf」にて「限度額適用認定証」の発行を依頼してください。

 

I-2 医療費を立替払いしたとき(治療用装具含む)

やむを得ない事情でマイナ保険証(資格確認書)を提示できないとき又は保険適用が可能な治療用装具(コルセット・サポーター・子供の眼 鏡など)を装着したときは、 いったん全額を自費で支払いますが後で健康保険組合に申請して払い戻しを受けることになります。
海外で治療をうけたときも同様ですが、申請する書類が変わります。
【海外で医療を受けたとき(クリックしてください)】を参照してください。

1. やむを得ない事情でマイナ保険証(資格確認書)を提示できなく立替払いをしたとき
(1)マイナ保険証(資格確認書)が提示できない等の正当な理由としては次の場合があります。
  ①緊急の場合でマイナ保険証(資格確認書)を持っていない。
  ②資格確認書が届いていない。
  ③マイナ保険証の更新手続き中、紛失又は電子証明書の期限切れ
  ④誤って以前加入していた健康保険組合の資格確認書を使用してしまった。

(2)手続き

「療養費支給申請書(立替払等).pdf」を医療機関の領収書を添付のうえ、 健康保険組合に提出してください。

2.治療用装具装着のための費用を立替払いをしたとき
(1)保険適用の次の場合に費用の請求ができます。
  

①医師の指示により治療用装具(コルセット・サポーターなど)を 購入したとき
②医師の指示により9歳未満の子供の治療のための眼鏡を購入したとき

(2)手続き

医師の治療用装具の装着の同意書及び治療装具購入の領収書を添付のうえ、「療養費支給申請書(治療用装具).pdf」を健康保険組合に提出してください。
I-3 病気やけがで仕事につけず、会社を休んだとき

被保険者(本人)が業務外での病気やケガが原因で仕事につけず給料等をもらえないときは、傷病手当金が支給されます。

1.支給の条件
 次のすべての事項に該当した場合
  (1)業務外の事由による病気やケガのため働くことができない。
  (2)医師の指示により療養し労務不能である。
  (3)連続する3日を含み、4日以上仕事を休んでいる。
  (4)

給料等がもらえない。 又は、支給額が手当金より少ない(差額分の支給)。

2.傷病手当金の支給
  (1)支給される額
   標準報酬日額※1×2/3相当×支給対象日数※2(4日目以降の仕事に就けなかった日数が対象)
   ※1 支給開始日の以前12ヵ月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日
   ※2 3日間は待期期間として控除されます。
   

ただし、障害年金等を受給している場合は、その分減額されます。

  (2)支給される期間

支給開始日から通算して1年6ヵ月間の範囲内
また、次の条件を満たした場合は資格喪失後も通算して1年6ヵ月間の範囲内において給付を受けることが可能です。
①資格喪失をした日の前日(退職日)までに継続して1年以上の被保険者期間があること。
②資格喪失時に傷病手当金を受けているか、又は受ける条件を満たしていること。

3.手続き

「傷病手当支給申請書.pdf」を提出してください。
ただし、申請書には、給与の支払いの有無について事業主の証明及び医師の証明が必要になりますので、申請期間は1か月程度を目安に申請してください。
なお、書類提出後に審査を行います。支給の可否は通知書でご確認ください。

I-4 整骨院(接骨院)又は鍼灸院にかかるとき

1.整骨院(接骨院)にかかるとき

整骨院又は接骨院は医療機関ではないため、健康保険で使用できる範囲が決められています。
マイナ保険証(資格確認書)が「使える場合」と「使えない場合」があります。単なるマッサージ代わりの利用など、条件を満たさない場合は全額が自己負担となりますので、正しい知識を持って受診してください。


(1)健康保険の範囲
  ①健康保険が使える場合

・骨折、脱臼(応急手当の場合のみ)継続してかかる場合は医師の診察と同意が必要
・急性の外傷性のけがによる捻挫、打撲、挫傷(肉離れ)で負傷原因や日時が明確なもの

  ②健康保険が使えない場合

・日常生活の疲れや老化による肩こり
・膝の痛みなど
・運動後の筋肉疲労  
・病気(神経痛・リウマチ・椎間板ヘルニアなど)の痛み  
・脳疾患の後遺症や慢性病からくる痛みやしびれ
・症状の改善がみられない長期の施術
・医療機関で同じ部位の治療をうけているとき
・仕事中や通勤途上のけが(労災保険が適用)

(2)健康保険を使うときの注意事項

①健康保険が使えない場合がありますので、痛みの原因を正確に伝える。
②「療養費支給申請書」には白紙で署名せず、記載内容を確認してから自分自身で署名する。
③受けた施術の記録として、領収書は必ず受け取り、大切に保存する。
④症状が改善しない場合は、医師の診察を受けて、ほかの病気が原因でないかを確認する。

2.鍼灸師(はり・きゅう・あんま)にかかるとき

健康保険で鍼灸師による「はり・きゅう・あんま・マッサージ・指圧」の施術を受けるには、必ず医師の同意書が必要です。さらに施術が長期にわたる場合も6か月ごとに医師の同意が必要になります。
施術時には全額を自己負担し「療養費支給申請書」と必要書類を提出して、後で健保組合から払い戻しを受けます。

 

(1)はり・きゅうで健康保険が使える場合
はり・きゅうは対象となる傷病名が決められており、次の傷病に限って認められます。
下記の傷病で保険医療機関等で治療を行っても効果がなく、医師による適当な治療手段がない場合に、はり・きゅうの施術を受けることを認める医師の同意があれば健康保険の対象となります。
「神経痛、リウマチ、頸腕症候群、五十肩、腰痛症又は頸椎捻挫後遺症」


(2)あんま・マッサージで健康保険が使える場合
マッサージは原則として病名ではなく症状に対する施術となります。関節が自由に動かなかったり、筋肉が麻痺しているなどの症状で、医師から治療上マッサージが必要と認められれば健康保険の対象となります。
「筋麻痺、筋委縮、関節拘縮」など。


(3)申請方法
「療養費支給申請書(立替払等).pdf」を提出してください。
あわせて、医師の同意書又は意見書(6か月ごとに更新要)及び治療に係った領収書を添付してください。


I-5 血友病、透析(慢性腎不全)又は抗ウイルス剤を投与するとき(マイナ保険証の方も必要)

指定された次の疾病の療養を受けられている場合、申請により「特定疾病療養受療証」の交付(マイナ保険証の方も必要)を受けることで、当該疾病に掛かる自己負担を一定額に抑えることができます。

①血友病(血漿分画製剤を投与されている先天性血液凝固第8因子障害又は先天性血液凝固第9因子障害)
②人工腎臓(人工透析)を実施されている慢性腎不全
③抗ウイルス剤を投与されている後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)

 

1.「特定疾病療養受療証」の交付を受けた場合の自己負担限度額

1か月の自己負担限度額は、10,000円となります。 ただし、「人工腎臓(人工透析)を実施されている慢性腎不全」の患者の方で、標準報酬月額53万円以上の70歳未満の被保険者の方又はその70歳未満の被扶養者の方については、1か月あたりの自己負担限度額は20,000円となります。

2.手続き

「特定疾病療養受療証交付申請書.pdf」に医師の証明を記載または添付し、申請してください。
3.留意事項
同じ診療月内に、複数の医療機関等で対象疾病に関する療養を受けられた場合、また、同じ医療機関であっても、入院診療と外来診療を受けられた場合は、それぞれで自己負担限度額までの支払いが必要となります。


I-6 事故・事件にあったとき

1.健康保険の適用

次の事象の場合には健康保険を使うことができます。
(1)自動車事故(交通事故)や第三者行為(他人又は飼い主のいる動物等)による被害にあって治療を受けるとき
(2)単独での事故(自損事故)等で治療を受けるとき
2.手続き
(1)

「負傷原因届.pdf」を提出してください(第三者行為による負傷の場合は必須)。
(2)
第三者行為が原因で、病気やケガをし、健康保険を使った場合、健康保険組合は加害者に治療費を請求しますので 、必ず「第三者行為による負傷届.xlsx」「事故発生状況報告書.xlsx」及び「同意書.xlsx」などを健康保険組合あてに提出してください。
(3)

示談については、示談前に必ず健康保険組合にご相談ください。
任意保険に加入している場合「第三者行為による負傷届」等の届出書類の作成について、損保会社からサポートを受けられる場合があります。詳しくは契約している損害保険会社にお問い合わせください。
I-7 海外で医療を受けたとき

健康保険の被保険者や被扶養者が海外旅行中などに病気・けがをした場合、外国には健康保険を扱う医療機関がありませんので、健康保険で診療を受けることができません。一度立て替え払いし、あとで健康保険組合から払い戻しを受けることになります。ただし、払い戻される額は現地の医療機関で支払った費用の全額ではなく、日本の保険医療機関にかかった場合の保険診療の料金を標準として計算した額から自己負担分を差し引いた額となります。

〇手続き

「海外療養費支給申請書.pdf」に診療内容明細書、領収明細書など医療機関が発行する診療等の内容がわかる書類を添付し、提出してください。 なお、書類が外国語で書かれている場合は、日本語の翻訳文を添付してください。

Ⅱ.家族を被扶養者とするとき・被扶養者から外すとき

本人(被保険者)の家族は、条件を満たしていれば被保険者の扶養者(被扶養者)として申請することができます。

1.被扶養者としての認定又は抹消の手続きが必要なとき

(1)認定の手続きが必要なとき
①新たに被保険者となった方が、家族(配偶者・子・父母 等)を被扶養者とするとき
②結婚により配偶者が被扶養者となるとき
③子供が生まれたとき
④配偶者等が退職したとき、又は収入が減少し年間の収入が130万円未満となるとき
 ※被扶養者の年間の収入が一時的に130万円を超える見込の場合にあっては、事業主の証明書を
  提出することで、そのまま被保険者となることができます。

(2)抹消の手続きが必要なとき
①被扶養者が就職したとき、又は年間の収入が130万円以上となるとき
②被扶養者が死亡したとき
③被扶養者と離婚したとき
④被扶養者への仕送りを止めたとき 又は減少させたとき
⑤被扶養者が75歳になったとき 等

2.被扶養者になるためには

(1)被保険者がその家族を扶養せざるを得ない理由があること
(2)主として被保険者(本人)の収入によって生計を維持されていること
(3)被扶養者として申請するご家族の年間収入が130万円未満 (60歳以上又は障害者は180万円未満)、
かつ同居の場合…被保険者の収入の1/2未満であること
  別居の場合…被保険者からの仕送り額未満であること 
   「別居の場合の被扶養者の認定基準.pdf」
※仕送りについては送金の事実(対象者名義への振込)を確認をします(預金通帳の写し等)。
(4)三親等以内の親族であること(続柄により同居条件あり)
(5)国内に住所があること(日本に生活の基礎があると認められる場合は例外措置あり。)

3.被扶養者の範囲(三親等内の親族)

 


4.被扶養者の収入について

被扶養者の認定基準における年間収入とは、今後1年間の見込額で判断します。 収入には公的年金、給与、事業所得、利子、配当収入、不動産収入、農業収入、失業給付金、傷病手当金、出産手当金ほかすべての収入を含みます。
<収入の範囲>
(1)給与収入のある方
総収入額(税額控除前の金額)
(2)自営業(個人事業主)の方

 

自営業者とは、生活をするために自分で事業を経営することを選択した者であり、社会通念上、経済的に自立した存在であり、事業の結果全てに責任を負い、自ら生計を維持することを選択した者となりますので原則として国民健康保険へ加入していただくことになります。
ただし、事業経営者であるのに被保険者の支援がなければ生活ができないという場合は事業内容や収入状況を十分に確認した上で、被扶養者として認定される場合があります。
また、経営状態の悪化など、 収入減少が一時的である場合は被扶養者として認められません。
一時的ではなく、継続して被保険者の収入により生活の大半を維持されている方が認定対象となります。
収入は、所得証明書及び確定申告書の収入総額から、その事業のための原材料費等の直接的必要経費を差し引いた残りの額となります。

※健康保険の扶養認定における自営業者の経費については税法上の必要経費とは異なり、それなしでは事業が成り立たない経費(直接的経費)に限られます。
(3)経費と認められない主なもの
減価償却費、租税公課、損害保険料、交際費、福利厚生費、青色申告特別控除、従業員報酬。
上記以外の経費については、事業内容に沿い直接的経費にあたるか個別審査で確認します。
必要に応じ、帳簿や領収書等を確認する場合があります。

  

5.手続き(必要書類)
(1)被扶養者を追加する場合 

「被扶養者(異動)届 .xlsx」:新たに被扶養者を追加する場合に出してください。
また、被扶養者となれることを確認できる書類(所得証明、住民票(戸籍謄本)、 出生証明書(母子手帳の写し)等)を添えて提出してください。
「扶養理由書.xlsx 」:新たに被扶養者を追加する場合に「被扶養者(異動)届 」に添付して提出してください。(裏面に添付が必要な書類が記載されています)
「第3号被保険者関係届.xlsx」:国民年金の第3号被保険者の証明が必要な場合に提出してください。
なお、国の様式は「被扶養者(異動)届」とセットになっています。
(2)被扶養者を削除する場合
「被扶養者(異動)届 .xlsx」:被扶養者を削除する場合に提出してください。
②削除する方の「資格確認書」を必ずご返却ください。


6.提出期限
 事由発生から5日以内(健康保険法施行規則第38条)

Ⅲ.資格確認書の交付を申請するとき


(1)資格取得時に次に該当し交付を申請するとき

  ①マイナンバーカードを持っていない又はマイナンバーカードの被保険者証利用登録をしていない。
  ②マイナ保険証を持っているが諸事情(施設や介助者に預ける場合など)により利用できない。
   資格取得届又は被扶養者(異動)届の資格確認書発行要否欄の「発行必要」にチェックをした資格取得届
   又は被扶養者(異動)届と「資格確認書(再)交付申請書.xlsx」を併せて健康保険組合あてに提出してください。

(2)次の事項に該当し交付を申請するとき

  ①マイナンバーカードの返納
  ②マイナンバーカードの更新手続中又はマイナ保険証の電子証明書の有効期限が切れた(3か月間は使用可能)。
   「資格確認書(再)交付申請書.xlsx」を健康保険組合あてに提出してください。
   ただし、②の場合は、有効期限の短いもの(2か月~3か月程度)を交付します。

(3)マイナンバーカードの被保険者証利用登録を解除したとき

  「マイナンバーカードの被保険者証利用登録解除申請書.xlsx」 及び「資格確認書(再)交付申請書.xlsx」
   を健康保険組合あてに提出してください。

Ⅳ.資格確認書(期限内の場合)又は資格情報のお知らせをなくしたとき

資格確認書を失くすと不正に利用されることもありますので、すぐに事業所に申し出て次の手続きを行ってください。
※この機会にマイナ保険証への切替をご検討ください。

1.資格確認書をなくしたり、汚損・破損したときの手続き
○再交付を申請する場合

 

「資格確認書証滅失届.xlsx」及び「資格確認書(再)交付申請証.xlsx」を健康保険組合あてに提出してください。
なお、汚損・破損の場合は、当該「資格確認書」を添えてください。

2.注意事項

(1)資格確認書は、紛失や盗難にあった場合でも利用を停止することができません。
(2)自宅内で紛失したと思われる場合は、再交付申請前にいま一度よく探しください。
(3)自宅外で紛失した可能性のある場合は、悪用される恐れがあるため必ず警察へ届出をしてください。

3.再交付後になくした資格確認書が見つかったとき
  発見した資格確認書を健康保険組合へ必ず返却してください。

4.再交付後になくした資格確認書が見つからないとき

「資格確認書証回収不能届.xlsxを健康保険組合あてに提出してください。

5.資格情報のお知らせを失くしたとき

当該お知らせに記載の内容はマイナポータルで確認できますので、基本的に再発行の必要はありません。
ただし、マイナポータルへの接続が難しく、被保険者等記号・番号を覚えていない場合等、再発行が必要な場合は、

「資格情報のお知らせ再交付申請書.xlsxを健康保険組合あてに提出してください。

Ⅴ.住所が変わったとき

1.結婚、引っ越しなどで住所が変わったときの手続き

「住所変更届.xlsx」を健康保険組合あてに提出してください。
※資格確認書の裏面に変更後の住所をご自身で記入してください。

2.留意事項

Ⅵ.出産のとき

1.出産一時金

被保険者(本人)又は被扶養者が出産したときには、出産育児一時金が支給されます。
出産育児一時金は生産、死産にかかわらず妊娠4か月(85日)以上であれば、1児ごとに50万円が支給されます 。

(1)支給額
   法定給付:50万円  
   付加給付(健康保険組合独自の給付):16,000円

(2)手続き

次の二つの方法がありますが、通常は①の方法により健康保険組合会から医療機関に支払います。

   ①直接支払制度を利用する場合
   (一時的に費用の負担を軽減できます。)

出産育児一時金(法定給付)は、健康保険組合から直接医療機関へ支払われます。
ただし、出産費用が50万円未満の場合は、 50万円までの差額分 が被保険者等に支払われます。

    ア.出産費用が50万円以上の場合
     

付加給付を支給しますので、「出産育児一時金(付加金)内金支給依頼書 差額申請書.pdf」を健康保険組合あてに提出してください。

    イ.出産費用が50万円未満の場合
     

差額分及び付加給付を支給しますので、「出産育児一時金(付加金)内金支給依頼書 差額申請書.pdf」を健康保険組合あてに提出してください。

なお、受取代理制度(直接支払制度を利用できない特定の医療機関に健康保険組合から、出産費用を支払う制度)を利用した場合は、「出産育児一時金等支給申請書(受取代理用).xlsx」を使用してください。
②直接支払制度を利用しない場合

 

医療機関へ全額費用支払後、健康保険組合あてに「出産育児一時金(付加金)支給申請書.pdf」にて請求してください。この場合、支払った費用の明細書を添付してください。

2.出産手当金

被保険者が出産のため仕事を休み、出産日以前42日(双子以上の場合は98日)及び出産日後56日(合計98 日)のうち、給料が支給されないとき又は給与が出産手当金より少ないときに、出産手当金が支給されます。
なお、出産予定日より出産日が遅れた場合は、その日数分申請の期間が長くなります。
(1)支給額(給与が支給されている場合は差額分)
標準報酬日額※ × 2/3相当 × 支給対象日数  
※支給開始日の以前12か月間の各標準報酬月額を平均した額÷30日
(2)手続き
「出産手当金支給申請書.pdf」を健康保険組合あてに提出してください。

Ⅶ.氏名が変わったとき

結婚、離婚又は養子縁組などで姓が変わったとき

1.手続き

「氏名変更届(訂正).xlsx」を健康保険組合あてに提出してください。
また、 資格確認書を発行されている方は、併せて当該資格確認書を健康保険組合あてに提出してください。

2.留意事項
 

Ⅷ.退職したとき

1.退職後の健康保険の選択肢 

退職するとその翌日が資格喪失日となって、健康保険組合の被保険者としての資格がなくなるため、その後の健康保険については、次の選択肢があります。
(1)就職して他の健康保険に加入する。
(2)扶養者となれる条件であれば、家族の被扶養者となる。
(3)国民健康保険に加入する。
(4)被保険者期間が2か月以上ある人が希望すれば、「任意継続被保険者」として最長2年間被保険者になること
ができます。

2.任意継続被保険者となるための手続き

退職前に被保険者期間が2か月以上あれば、最長2年間加入することができます。
ただし、保険料は事業主負担がなくなりますので全額を負担することになります。
(基本的には退職時の標準報酬月額にて保険料が算出されますが、標準報酬月額には上限が設定されています。)
「健康保険任意継続被保険者資格取得申請書.xlsx」を資格喪失日から20日以内に健康保険組合あてに提出してください。

3.任意継続保険者を期間満了前(2年未満)で喪失する場合の手続き

(1)「健康保険任意継続被保険者資格喪失届.xlsx」を健康保険組合あてに提出してください。
(2)資格喪失後、資格確認書(被扶養者分を含む。)を必ず健康保険組合あてに返却してください。
(3)資格喪失日は、申出日の翌月1日となります。

4.保険料の納付

次から選択することが可能です。
(1)毎月
(2)4月(資格取得月から)から9月までの分及び10月(資格取得月から)から3月までの分
(3)4月(資格取得月から)から3月までの分  
 前納((2)(3))の場合は、前納の期間に応じ年4%の割引があります。

5.注意事項

指定の期日までに保険料が納付されない場合は、被保険者の資格を喪失することになります。
(1)
毎月の場合:該当月の10日まで(資格取得月を除く。)
(2)
4月(資格取得月から)から9月までの分及び 10月(資格取得月から)から3月までの分:3月末及び9月末 (資格取得時を除く。)
(3)
4月(資格取得月から)から3月までの分:3月末 (資格取得時を除く。)


Ⅸ.亡くなったとき

1.埋葬料又は家族埋葬料

 

被保険者(本人)が、亡くなったときに、その家族に埋葬料が支給されます。
被扶養者が死亡したときには、被保険者に家族埋葬料が支給されます。
(1)支給額
①法定給付(被保険者及び被扶養者共に):50,000円
②付加金(健康保険組合独自の給付)被保険者が亡くなった場合:20,000円
(2)手続き
「埋葬料(付加金)・埋葬費支給申請書.pdf」を健康保険組合あてに提出してください。

2.埋葬費

被保険者(本人)が、亡くなったときに、埋葬料を受け取る家族がいない場合、実際に埋葬を行った人に対して埋葬費が支給されます。
(1)支給額  
法定給付(埋葬者に):50,000円
(2)手続き
「埋葬料(付加金)・埋葬費支給申請書.pdf 」を健康保険組合あてに提出してください。

 

Ⅹ.人間ドック・契約保養所の補助金を申請するとき

1.人間ドック補助金の申請手続き

(1)委託契約を締結した医療機関で受診する場合(補助金が差し引かれた額を負担)
「利用券(兼人間ドック利用申請書).xlsx」を健康保険組合あてに提出してください。
内容確認後、当該利用券に健康保険組合の印鑑を押印して返送しますので受診日に医療機関に提出してください。

次をクリックするとファイルが開きます。
「人間ドック委託契約医療機関一覧.pdf」
(2)委託契約を締結していない医療機関で受診する場合(事後に補助金の申請)


(3)補助金の額
受診料の半額となります。ただし、上限は30,000円です。


2.契約保養所の補助金の申請手続き

「契約保養所利用申込書.xlsx」を健康保険組合あてに提出してください。
健康保険組合から「契約保養所利用通知書」を申込者あてに返送します。
次をクリックするとファイルが開きます。

「契約保養所一覧.pdf」

(1)補助金の額
1泊につき1,500円となります。ただし、年間3泊までとなります。
(2)注意事項
通知書の内容に変更が生じた場合は、利用日の3日前までに健康保険組合あてにご連絡ください。